Actualización de la Situación de Cólera y Recomendaciones para el Equipo de Salud
- Detalles
- Creado en 12 Septiembre 2013
El 23 de agosto, el Centro Nacional de Enlace (CNE) de Cuba informó 163 casos de cólera en las provincias de La Habana, Santiago de Cuba y Camagüey. Entre los casos confirmados se incluyen 12 casos en viajeros procedentes de diferentes países (dos de Alemania, dos de Chile, dos de España, uno de Holanda, tres de Italia y dos de Venezuela). Ante esta situación y dado el riesgo de reintroducción del cólera en distintos países de la región, el Ministerio de Salud de la Nación recomienda fortalecer la vigilancia de diarreas agudas acuosas y deshidratación aguda, difundir a la población las medidas de prevención y verificar las capacidades de los servicios de salud para dar respuesta oportuna ante la posible aparición de casos.
SITUACIÓN ACTUAL AMÉRICA - BROTES DE CÓLERA EN LA REGIÓN
En Haití, desde el inicio de la epidemia (octubre 2010) a la semana epidemiológica (SE) 33 del 2013, se han registrado 671.033 casos, de los cuales 372.241 fueron hospitalizados (55%) y 8.231 fallecieron. La tasa de letalidad acumulada continua siendo del 1,2% desde noviembre de 2011, aunque con variaciones que oscilan entre 4,5% en el departamento de Sud-Est a 0,6% en Port-au-Prince. Desde octubre de 2012 se observa una tendencia decreciente en el número de casos y defunciones a nivel nacional. Sin embargo, de la SE 1 a la 11 de 2013, el número de casos y defunciones registrados a nivel nacional fue superior a lo registrado en el mismo periodo de 2012.
En República Dominicana, desde el inicio de la epidemia (noviembre de 2010) y hasta la SE 31 del 2013, el total de casos sospechosos registrados fue de 30.681, de los cuales 454 fallecieron. Durante el primer año, la epidemia mostró una mayor actividad, con incremento de casos durante el periodo de lluvias. Al final del primer año la tasa de letalidad acumulada fue del 1,7% y la tasa de ataque acumulada del 0,2%. Durante las primeras nueve SE de 2013, el número de casos sospechosos y defunciones por cólera registrados en el país fue superior a lo registrado en el mismo periodo de 2012.
En Cuba, el 23 de agosto de 2013, el Centro Nacional de Enlace (CNE) para el Reglamento Sanitario Internacional (RSI) informó que durante el año en curso se investigaron regularmente casos sospechosos y se confirmaron 163 casos de cólera en las provincias de La Habana, Santiago de Cuba, Camagüey, así como también en otros municipios, pero asociados a estas tres provincias.
De acuerdo a la información proporcionada, los casos registrados en La Habana estuvieron vinculados a dos centros de expendio de alimentos, en donde se comprobó la presencia de portadores asintomáticos entre los manipuladores de alimentos. En estos centros se adoptaron las medidas sanitarias correspondientes.
Entre los casos confirmados se incluyen 12 casos en viajeros procedentes de diferentes países (dos de Alemania, dos de Chile, dos de España, uno de Holanda, tres de Italia y dos de Venezuela), de los cuales 8 son hombres y cuatro son mujeres, con un rango de edad entre 30 a 74 años (mediana 53 años). El Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kouri” confirmó la detección de V. cholerae O1 serotipo Ogawa en todos los casos. Todos ellos evolucionaron favorablemente y no se registraron defunciones.
Durante 2012 se habían detectado 2 brotes: el de Manzanillo en el que se registraron 417 casos incluyendo tres defunciones, y uno después del Huracán Sandy en octubre de 2012 en el que se confirmaron 47 casos. El CNE de Cuba informó que en todos estos brotes se ha actuado oportunamente y se han realizado todas las acciones correspondientes para su control.
Según la información recibida, Cuba continúa implementando un plan de prevención y control de cólera, el cual refuerza la difusión de medidas preventivas en la población, el control de los centros de elaboración y expendio de alimentos y la vigilancia epidemiológica de las Enfermedades Diarreicas Agudas.
A finales de julio e inicios de agosto de 2013, fueron confirmados en distintos países, cinco casos de cólera asociados con historia de viaje a Cuba. Los detalles de los casos se describen a continuación.
El 24 de julio de 2013, el CNE de Italia - reportó a la OMS un caso confirmado de cólera (V. cholerae serogrupo O1 serotipo Ogawa) en un paciente masculino de 47 años de edad, con historia de viaje a La Habana del 23 de junio al 13 de julio de 2013.
El 9 de agosto de 2013, el Centro Nacional de Enlace (CNE) de Venezuela confirmó dos casos de cólera (V. cholerae serogrupo O1 serotipo Ogawa) en viajeros provenientes de La Habana, Cuba. Se trata de un paciente masculino de 51 años y una paciente femenina de 55 años.
El 9 de agosto de 2013, el CNE de Chile reportó dos casos de cólera, uno confirmado por laboratorio (V. cholerae serogrupo O1 serotipo Ogawa) y el otro por nexo epidemiológico, en viajeros provenientes de Cuba. En 2011 se había detectado un caso importado de República Dominicana sin casos secundarios. El país no registra casos autóctonos desde el brote de San Pedro de Atacama, Región de Antofagasta (23 casos), a fines de 1997 y comienzos de 1998.
SITUACIÓN ACTUAL EN ARGENTINA
El cólera ingresó a nuestro país a través de la provincia de Salta, en la frontera con Bolivia, de manera multifocal. Ello ocasionó el primer brote epidémico de esta enfermedad en el país, que ocurrió entre 1992 y 1999. En dicho período se registraron 4834 casos y 83 muertes. Las provincias más afectadas fueron Salta y Jujuy. Desde 1999 hasta la fecha no se han detectado casos de cólera en nuestro país, excepto un caso documentado en la provincia de Chaco, paraje Misión Nueva Pompeya, en el año 2005, causado por V. cholerae O1 serotipo Ogawa.
Actualmente, se continúa con la vigilancia del evento a través de la vigilancia de casos clínicos sospechosos y vigilancia de laboratorio, recomendado para el 20% de los coprocultivos. Durante el año 2012 se notificaron 8446 coprocultivos estudiados para cólera, y en lo que va del 2013 (SE 1 a 33) se notificaron 4188. Ninguno de ellos resultó positivo para los serogrupos vinculados al cuadro clínico del cólera.
RIESGO PARA EL PAÍS EN EL CONTEXTO ACTUAL
Aunque en nuestro país no se han detectado casos de cólera en los últimos años, existe el riesgo de re introducción por el intenso flujo de viajeros provenientes de todas partes del mundo, en especial de países epidémicos o donde esté ocurriendo un brote.
Por otra parte, los brotes pueden producirse esporádicamente en cualquier lugar donde el abastecimiento del agua, el saneamiento, la inocuidad de los alimentos o la higiene sean inadecuados. El mayor riesgo se registra en las comunidades superpobladas, donde el saneamiento es deficiente, con manejo inadecuado del agua potable y agua del alcantarillado.
Es necesario recordar que sólo una vigilancia oportuna, sistemática y de buena cobertura podrá detectar precozmente un brote de cólera.
DISTRIBUCIÓN
El cólera es una de las enfermedades epidémicas más antiguas y que mejor se comprenden. Las epidemias y pandemias se relacionan estrechamente con el consumo de agua de mala calidad, higiene y saneamiento deficientes y hacinamiento de la población.
Los desastres naturales o causados por el hombre, tales como inundaciones o emergencias complejas que generan migraciones masivas, al igual que los campos de refugiados saturados, conducen a brotes epidémicos explosivos con una elevada letalidad.
En la actualidad, existen muchos países endémicos en África Subsahariana, Asia y Centroamérica. Sin embargo, debido al constante flujo de pasajeros por todo el mundo, varios países de zonas no endémicas han reportado casos en los últimos años.
EPIDEMIOLOGIA
En áreas epidémicas son más afectados los hombres mayores de 15 años por aumentar la posibilidad de contactar con el microorganismo debido al desplazamiento laboral.
En las zonas endémicas, los más afectados son los más jóvenes, la mayoría de las personas adquieren anticuerpos al llegar a la edad adulta. La infección por cepas O1 no protege contra la infección por cepas O139, ni viceversa. Existe evidencia que indica que la infección por V. cholerae O139 confiere protección contra la diarrea ante la re-exposición del sujeto a V. cholerae O139.
A nivel individual, la aclorhidria gástrica aumenta el riesgo de presentar la enfermedad, en tanto que la lactancia protege. El cólera afecta con una frecuencia significativamente mayor a personas del grupo sanguíneo O.
ANTECEDENTES
Durante la séptima pandemia, que comenzó en 1961, V. cholerae del biotipo El Tor se ha diseminado a todo el mundo, desde Indonesia al resto del continente asiático entre 1963 y 1969, al África occidental en 1970 y con gran rapidez por todo el continente africano, en grandes regiones donde se volvió endémico, hasta llegar a Madagascar en 1999.
Después de casi un siglo de ausencia, el cólera llegó a América en 1991 y ocasionó epidemias explosivas a lo largo de la costa peruana del Pacífico y de allí se extendió a los países vecinos. Para 1994 se habían registrado aproximadamente un millón de casos de cólera en América Latina. Aunque el cuadro clínico fue tan grave como en otras regiones del mundo, la letalidad general en América Latina se mantuvo en 1%, una cifra notablemente baja, salvo en las regiones rurales apartadas, de los Andes y la Amazonia, donde los pacientes solían estar lejos de los centros de atención médica.
INFORMACIÓN GENERAL
RECOMENDACIONES PARA EL ESCENARIO ACTUAL
Es necesario recordar que solo una vigilancia oportuna, sistematica y de buena cobertura podra detectar precozmente un brote de colera. Por lo tanto se recomienda fortalecer la vigilancia de colera a traves de las siguientes acciones:
- Sensibilizar a los equipos de salud para la deteccion oportuna de los casos sospechosos.
- Estudiar sistematicamente por laboratorio 1 de cada 5 coprocultivos para la deteccion de V. cholerae y notificar los resultados al Modulo SIVILA del SNVS.
- Monitorear la tendencia de casos de diarrea aguda, sobre todo en mayores de 5 anos.
- Investigar todo caso sospechoso y todo brote de diarrea aguda.
- Notificar de forma inmediata todo caso sospechoso de colera al Modulo C2 y al Modulo SIVILA del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS).
- En relacion a la vacunacion y quimioprofilaxis de viajeros hacia areas afectadas por colera, como a las recomendaciones sobre viajeros provenientes de areas afectadas por colera, referirse al documento: OPS: Alerta epidemiologica, Colera, 27-10-2010 (¡§Declaracion de la OMS sobre los viajes internacionales y el comercio cuyo destino y procedencia sean paises donde haya brotes de colera¡¨)
Definiciones de caso para la vigilancia de colera:
Caso sospechoso: Todo paciente sin fiebre con diarrea acuosa profusa, de comienzo brusco, sin moco ni sangre.
Caso confirmado: Caso sospechoso mas aislamiento en heces o vomitos de V. cholerae perteneciente a los grupos O1 u O139. En un contexto de brote confirmado se confirmaran casos por nexo epidemiologico.
Cuando se aisla V. cholerae no O1 es importante determinar su toxigenicidad ya que en caso afirmativo y de no ser O139, nos encontramos frente a una cepa con capacidad epidemica desconocida.
Como notificar colera:
La notificacion debera realizarse a traves de los modulos C2 y SIVILA del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS).
VIGILANCIA CLINICA
Los pacientes con sospecha de colera deben notificarse de manera obligatoria y de forma inmediata antes la sospecha clinica por la via mas rapida a la autoridad sanitaria superior, y al modulo C2 del SNVS. Para ellos deben constar los datos minimos: nombre y apellido, edad, sexo, fecha de inicio de sintomas, fecha de consulta y lugar de contagio. La carga en el SNVS disparara automaticamente un mail de alerta a los referentes para disponer de la informacion de manera inmediata para la realizacion de acciones de control y seguimiento.
VIGILANCIA POR LABORATORIO
Deberan estudiarse para aislamiento, identificacion y caracterizacion de Vibrio cholerae los siguientes casos:
- Todo caso clinicamente sospechoso de colera (de acuerdo a la definicion de caso precedente)
-Uno de cada cinco coprocultivos recepcionados por el laboratorio.
Los coprocultivos estudiados para V. cholerae deberan notificarse de manera agrupada por semana epidemiologica en el grupo de eventos DIARREAS BACTERIANAS, evento“Vibrio cholerae No O1” y “Vibrio cholerae O1”.
Los casos positivos deberan notificarse en ficha INDIVIDUAL, de forma INMEDIATA, en el Grupo de Eventos: COLERA.
Los laboratorios de menor complejidad, que no puedan realizar el aislamiento ni las pruebas bioquimicas, deberan notificar una ficha individual toda vez que tomen y deriven una muestra de un caso sospechoso, y deberan realizar la derivacion virtual correspondiente.
Los laboratorios con capacidad para realizar el aislamiento y la identificacion presuntiva de V. cholerae (pruebas bioquimicas minimas) notificaran en una ficha individual toda vez que obtengan resultados positivos compatibles con V. cholerae y derivar el aislamiento para su tipificacion al laboratorio nacional.
Los laboratorios de referencia Jurisdiccional, con capacidad para responder derivaciones, deberan responder las derivaciones recibidas de manera inmediata ante la obtencion de resultados.
RECOMENDACIONES ANTE LA APARICION DE UN CASO SOSPECHOSO
TRATAMIENTO:
-Reponer liquidos perdidos por diarrea y vomitos: Se recomienda administrar liquidos intravenosos a los pacientes que eliminan mas de 10-20 ml/kg/h o pacientes con deshidratacion grave. La mejor guia para la fluidoterapia consiste en el registro de las perdidas y ganancias de fluidos, y ajustar la administracion en consecuencia. Para informacion detallada sobre el manejo del paciente con colera y el uso de sales de rehidratacion oral, consultar el ¡Plan de Abordaje integral de la Enfermedad Diarreica Aguda y Plan de Contingencia de Colera, Guia para el equipo de Salud¡¨.
- Tomar muestra de materia fecal y/o vomitos para aislamiento de V. cholerae antes de la administracion de tratamiento antibiotico.
- En los casos graves, administracion de antibioticos apropiados ya que acorta la duracion de la diarrea, reduce el volumen de liquidos de hidratacion necesarios y abrevia el tiempo en que se excreta V. cholerae.
- No se recomienda la administracion masiva de antibioticos (fuera de los casos graves antes descriptos) porque no produce efecto sobre la propagacion del colera y contribuye a producir resistencia bacteriana. Con un tratamiento apropiado de rehidratacion la tasa de letalidad es inferior a un 1%.
VIGILANCIA E INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA:
- Notificar en forma inmediata al modulo C2 del SNVS: Si el establecimiento no es nodo del sistema, adelantar a la autoridad superior de la manera mas urgente. Si esta sospechando el evento ¡§colera¡¨ es obligatorio notificarlo en forma DETALLADA COMO ¡COLERA¡ EN LA MODALIDAD INDIVIDUAL.
- Notificar en forma inmediata al modulo SIVILA del SNVS ante la recepcion de una muestra proveniente de un caso sospechoso de colera al evento ¡Colera¡ de la notificacion INDIVIDUAL. Debera consignarse en la misma ficha el antecedente de ¡viaje reciente a zona afectada¡ si correspondiera (exclusivamente para pacientes provenientes de otros paises con casos confirmados de colera en los ultimos 5 dias), la especificacion correspondiente en ¡§sitio posible de contagio¡¨ y la fecha de inicio de los sintomas ademas de los datos completos de identificacion incluyendo el lugar de residencia completo. Este procedimiento disparara un mail de alerta a los referentes jurisdiccionales. El laboratorio que confirme o descarte el caso debera agregar un nuevo estudio dentro de la misma ficha individual indicando los resultados de los estudios realizados. Si el establecimiento no es nodo del sistema, adelantar a la autoridad superior de la manera mas urgente y notificar al sistema a traves del nodo SIVILA mas cercano.
- Realizar entrevista con el paciente investigando posibles fuentes de contagio (alimentos).
- Tomar muestras a contactos en el caso de que presenten sintomas compatibles con colera. El tratamiento sistematico con antibioticos o la quimioprofilaxis preventiva, no tienen ningun efecto en la propagacion del colera. Ese uso de antibioticos puede tener efectos adversos al aumentar la resistencia a los antimicrobianos y dar una falsa sensacion de seguridad.
El riesgo de los casos de colera de constituirse en emergencias de Salud Publica de importancia Internacional debe ser evaluado, de acuerdo al Anexo 2 del Reglamento Sanitario Internacional RSI (2005) y notificado al Punto de Contacto de la OMS para el RSI.
PREVENCION DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Y EN LA ATENCION DE ENFERMOS:
- Lavado de manos con agua y jabon o alcohol glicerinado antes y despues del contacto con el paciente.
- Uso de guantes y batas para contacto proximo con el pacientes y para contacto con excreciones o secreciones.
- Aislamiento de pacientes en habitacion individual o cohorte.
- Separacion entre camas de mas de un metro.
- Limpieza de desechos y materia organica con hipoclorito de sodio (lavandina o lejia) dilucion (1:10).
- Limpieza del ambiente con hipoclorito de sodio (lavandina o lejia) dilucion (1:100).
- Las personas que cuiden de ninos que utilizan panales y de personas incontinentes deberan seguir de manera estricta las mismas precauciones citadas mas arriba, sobre todo la referente a higiene de manos (despues del cambio del panal y tras el contacto con las excretas). Se recomienda ademas la remocion frecuente de los panales sucios.
PREVENCION PARA LA POBLACION:
Las medidas de prevencion para la poblacion son aquellas que promueven actitudes y comportamientos positivos, especialmente en los habitos de higiene personal, alimentaria y de saneamiento basico.
Con relacion al agua de consumo (utilizada para bebida, preparacion de alimentos, lavado de manos y utensilios de cocina, etc), en los lugares donde no este garantizada su potabilidad debera tratarse de la siguiente manera:
- Hervir en un recipiente limpio y tapado de 2 a 3 minutos, dejar enfriar y conservar en el mismo recipiente tapado hasta el momento de su utilizacion, o agregar 2 gotas de lavandina por litro de agua y esperar 30 minutos antes de consumirla.
- Utilizar dentro de las 24 h de preparada, de lo contrario, desecharla.
- No introducir en el agua clorada o tratada ningun utensilio a menos que se este seguro de que estan limpios y desinfectados.
- No introducir cubitos de hielo excepto que se este seguro de que han sido elaborados con agua segura (corriente o tratada).
- Los filtros comerciales o domiciliarios no aseguran, en general, la eliminacion total de bacterias.
Para mas informacion sobre medidas de prevencion, consultar: ¡§Plan de Abordaje integral de la Enfermedad Diarreica Aguda y Plan de Contingencia de Colera, Guia para el equipo de Salud.
Muy importante: Garantizar la provision de insumos (sales de rehidratacion oral, antibioticos y elementos de proteccion e higiene, en todos los servicios asistenciales, en particular del primer nivel de atencion. Se recuerda que las medidas mas eficaces a mediano y largo plazo para disminuir el riesgo de transmision del Colera son la provision de agua segura y saneamiento ambiental, la garantia de inocuidad de los alimentos y la adopcion de buenas practicas de manipulacion de alimentos y de practicas higienicas vinculadas al lavado de manos y la desinfeccion de los ambientes con contacto con materia fecal.
Ministerio de Salud
Provincia de Buenos Aires
Región Sanitaria II
AREA DE EPIDEMIOLOGIA
PARA MAS INFORMACION CONSULTAR:
Ministerio de Salud de la Nacion, Manual de Normas y Procedimientos de Vigilancia. Disponible en http://www.msal.gov.ar/htm/site/pdf/manual-normas-obligatorias.pdf
PAHO, Alerta Epidemiologico. Colera. Actualizacion de la Situacion. 2 de Noviembre de 2012. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=19245&Itemid=
PAHO, Actualizacion epidemiologica. Colera. 23 de Agosto de 2013. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=22754&Itemid=
PAHO. Actualizacion epidemiologica. Colera. 14 de Agosto de 2013. Disponible en:http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=22581&Itemid=
Plan de abordaje integral de la Enfermedad Diarreica Aguda y Plan de Contingencia de colera. Guia para el equipo de salud N¢X8. Ministerio de salud de la Nacion. Disponible en: http://www.msal.gov.ar/images/stories/epidemiologia/pdf/guia-abordaje-colera.pdf
OPS: Alerta epidemiologica, Colera, 27-10-2010 (¡Declaracion de la OMS sobre los viajes internacionales y el comercio cuyo destino y procedencia sean paises donde haya brotes de colera¡) . Disponible en: http://new.paho.org/hq/index2.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=10742&Itemid=1091
Colegio 
